货物名称：

使用单位：

合同号：

金额：

放置地点：

生产厂家/品牌：

产地：

型号/规格：

数量清点与安装调试运行情况

验收结论

验收人员

单位、部门

姓名

职称/职务

本人签名

使用单位意见

使用单位负责人签名：                  

（公章）                        

备注